0 引言

随着计算机技术与网络技术的普及与应用，以及人们对简洁、便利、高效的生活和工作要求的不断提高，在医院信息传递、病案资料管理方面也提出了时代性要求。因而，医院的数字化建设日益提上日程，对传统病案管理模式进行颠覆已经成为大势所趋[1]。我院顺应时代发展步伐的要求，通过不断的探索、积累、改进，实现了病案资料的无纸化系统的设计、建设与运营，现将相关情况报告如下。

1 传统病案资料管理的不足

伴随医院的产生，纸质病案资料相应产生。传统的医院病案资料只能采取手写的方式[2]，以纸张作为媒介进行储存。患者出院后，形成纸质病案资料，由病案室进行存档管理。当需要查询某一患者的资料时，通过人工检索的方式进行查找，工作效率极低，病案资料的安全性也难以得到保障。

随着我国人民群众生活水平的不断提升，人民群众对自身健康水平的关注程度也不断提高。随之而来的是，医院规模、年诊断病患人数不断增多，传统病案资料管理模式的不足日益暴露。主要存在以下方面[3]：（1）纸张容易霉变、损坏；（2）搬运需要耗费大量的人力、无力；（3）需要较大的储存空间；（4）纸张打印环节的浪费触目惊心；（5）检索不便；（6）书写不规范造成的辨识困难；（7）信息传递慢；（8）同一患者的信息在不同医院间难以使用；（9）病案资料的安全性差。以上问题的存在，是病案管理无纸化管理提出的物质基础，也是时代发展背景的一个缩影。

2 政策依据

2013 年，国家卫生计生委颁布的《医疗机构病例管理规定》中明确提出：电子病历与纸质病历具有同等效力。这一政策，为医院无纸化病案系统的建设提供了法律依据，由此，借助于计算机技术的普及及网络技术的发展与应用，医院的数字化信息系统建设进入了一个全新的阶段。作为医院信息化建设的展示成果之一的病案资料的无纸化归档系统的建设也成为了重中之重。

3 无纸化病案管理的意义

（1）管理效率得到了提升[4]。与传统的纸质病案管理相比，借助于信息化技术及计算机技术的应用，实现了与电子病历、检查等信息系统的对接，在病案资料的电子化采集和转签方面得到了应用，取消了电子病历的打印、手签、整理、归档等一系列的人工信息传递模式，展示了病案资料流转过程的可视性，提高了医院各部门之间的工作效率，提高了病案室病案资料的管理水平。

（2）降低了病案资料形成过程中的差错率[5]。纸质病案资料的形成过程中，手工操作不可避免地存在着一系列的书写不规范、字迹模糊不清、难以辨认等问题；也不可避免地会出现资料丢失、污损；或出现归档错误。因而对病案室的病案资料管理水平的提升形成了瓶颈，增加了人工付出的成本。随着病案资料的无纸化归档系统的应用，由于在病案资料形成过程中各环节均为计算机形成相应的资料，从相当程度上降低了病案资料差错发生的可能性，有效节约了病案室人工检查的成本支出，降低了整个环节的人工劳动强度。

（3）病案资料归档管理的成本得到降低。传统的纸质病案资料管理模式，病案资料的成本包括病例打印耗材和纸张费用、打印设备费用、病案资料运送成本和保存成本、仓储占地成本等内容，随着医院收治患者数量的增多，上述成本呈现出逐年递增的趋势。使用无纸化病案管理，仓储占地成本、打印耗材与纸张成本急速下降，节省了运送成本。

4 无纸化病案管理系统的设计

整个医院的信息化管理系统，基于客户端/服务器架构进行设计开发[6]，主要包含逻辑层、数据库、数据访问层、系统公共调用、展现层等。逻辑层是整个系统的核心，相当于人的大脑，用于实现系统各项业务功能；数据库相当于仓库，用于对各类业务和管理数据进行储存；数据访问层，是实现系统各类业务对数据库访问的功能；系统公共调用，实现客户对于存放数据的交换；展现层，提供用于用户的操作界面。

对于无纸化病案归档系统来讲，需要完成生成PDF 文档、扫描纸质资料、打印病案等功能[7]，具体如下。

4.1 生成PDF 文档

对于是否生成PDF 文档，系统进行自动判断。当有自动生成PDF 文档的请求时，按照事先系统设定的生成规则，根据患者的就诊号和病案号分类生成相应的文档。如果遇到必须项目的不完整的情况，自动生成系统终止生成PDF 文档，需要补充完善以后方可重新生成。如此，防止了文档形成环节必须填写项目的缺失、遗漏，造成后续环节及保存环节的重复检查的工作量。

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